近日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》发布并公开征求意见。国家卫生健康委卫生发展研究中心主任、党委书记傅卫就相关问题进行了解读。

　　一、门诊共济保障机制保障门诊小病、常见病，有利于促进人民群众健康管理

　　建立于1998年的职工基本医疗保险制度采取了基本医疗保险统筹基金和个人账户的制度设计，随着制度的完善和保障待遇的提升，在提供住院和门诊大病（慢特病）医疗保障方面发挥了重要作用。但20多年来的实践也证明个人账户缺乏共济作用，使用效率不高，近十年个人账户资金的使用率一直在80%左右，全国有近37.4%的结余资金来自于个人账户的沉淀，门诊保障不够充分，加强职工医保门诊共济保障，改革个人账户，势在必行。

　　通过缩减职工医保个人账户划拨资金规模，逐步建立职工医保的门诊共济保障机制，进行待遇置换，将门诊小病、常见病的医疗费用纳入统筹基金支付范围，会在一定程度上提高参保职工的门诊医疗保障待遇，也有利于促进人民群众更加注重健康管理。

　　一方面，加强统筹基金对于门诊的保障功能，用更多的统筹基金开展门诊费用补偿，可以在不同人群间平衡疾病风险，减少资金沉淀，增强门诊小病、常见病补偿资金的共济使用。年轻人和健康的人看病少，老年人和慢性病患者会多报销，通过互助共济增强门诊保障能力。与缺乏互助共济的个人账户相比，门诊共济保障机制可以有效扩大门诊小病、常见病保障的风险池，既能实现不同健康风险人群的横向互助，也能实现不同年龄参保人员的纵向代际互助，因此可以在一定程度上提高参保职工的门诊费用补偿水平，更好对门诊小病、常见病进行保障。

　　另一方面，对门诊小病、常见病的统筹补偿可以提高职工医保参保人对相关疾病的重视程度，鼓励他们在发生小病、常见病时及时就诊，防止由于缺乏有效保障导致就医不及时、小病拖成大病。此外，通过与家庭医生签约服务、按人头付费等服务模式和支付方式改革的紧密衔接，门诊共济保障机制可以引导医疗机构和医务人员，尤其是基层医疗机构和全科医生做好参保人的健康教育，对其中的常见病、慢性病患者进行及早干预和全程管理，从而改善疾病的管理效果和健康产出，促进参保人的健康管理。

　　需要注意的是，门诊共济保障机制的建立需要做好待遇保障、支付方式与住院政策的衔接，以及规范管理等系统性制度设计，既防止门诊服务的过度利用，也避免与住院待遇差距过大导致不必要的门诊转住院，造成医疗资源和医保资金的浪费。

　　二、门诊共济保障机制有利于促进分级诊疗

　　分级诊疗制度是合理配置医疗资源，提高卫生系统绩效，促进合理有序就医的重要举措；是适应疾病谱改变，提供全程连续服务，强化疾病管理的重要手段；也是深化医改，建立中国特色基本医疗卫生制度的重要任务。建立分级诊疗制度，是对医疗卫生服务体系、服务模式和患者就医秩序的一项基础性、长远性、系统性的制度设计，涉及供需双方，需要医疗医保联动改革。

　　在门诊共济保障机制下，参保患者的门诊就诊行为由过去个人账户模式下的自我决策、自由就医，变为门诊统筹模式下的供方管理、有序就医，费用补偿由过去的自我财务平衡、缺少互助共济变为统筹支付、共济保障。基本医保承担费用分担的风险、对参保人的门诊医疗费用给予补偿，相应地也获得了对参保人员门诊就诊行为和医疗机构服务行为进行引导、规范和监管的权限，从而可以从供、需双方入手，采取多种措施引导建立合理的门诊服务秩序，促进分级诊疗格局的形成。

　　在需求侧，在推进分级诊疗政策的统一协调下，医保可以通过对不同级别医疗机构制定差别化的报销政策，适当提高基层医疗卫生机构的医保报销比例。此时门诊共济保障机制可以发挥经济杠杆作用，引导、激励或要求参保人员更多到基层医疗卫生机构就诊，从而在引导参保人员就医流向、形成有序就医秩序方面发挥积极的作用。

　　在供给侧，通过将定点医疗机构协议管理与家庭医生签约服务有机结合，探索对参保人门诊费用实行按人头付费等支付方式，门诊共济保障机制可以激励医疗机构和医生主动控制费用，并做好参保人的健康管理，更好发挥全科医生（家庭医生）在医疗服务和医保控费方面的“守门人”作用。通过对县域医共体、城市医疗集团等医疗卫生机构纵向合作的医联体服务模式采取以参保人员数量、健康风险分布等为基础的门诊住院总额预算，可以引导医联体内各医疗卫生机构分工协作，主动进行患者的分流和有序转诊，将原来三级医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务逐步转由基层医疗卫生机构承担，从而建立起更加规范合理的医疗卫生机构分工协作机制，推动分级诊疗格局的实现。（作者傅卫 系国家卫生健康委卫生发展研究中心主任、党委书记）